第76回学術集会 (JCS2012)
2012年3月16日(金)〜18日(日)
プログラム & 抄録集（CD-ROM）購入申込

◆抄録集は全て、CD-ROM版でのご提供となります。
◆請求書は発送時に同封致します。お手元に届いてから必ず一週間以内にお支払いください。ご協力おねがいいたします。
◆お支払いは、郵便振替のみの受付とさせていただいております。銀行振込その他の方法はお受け致しかねますので何卒ご了承下さい（振替用紙は請求書に同封いたします）。
記入フォームに従って、以下の項目にご入力ください。
　■ 抄録集(CD-ROM) ：3,000円 (税込) × 部(半角数字)
　■ プログラム(冊子) ：3,000円 (税込) × 部(半角数字)
　■ プログラム(冊子) & 抄録集（CD-ROM） セット ：5,000円 (税込) × 組(半角数字)

購読番号 ※講読番号をお持ちでない、または不明の場合は 0 を入力してください。(必須)
郵便番号
都道府県名 （例）京都府
市区町村名
(例)京都市中京区場之町599　(必須)
ビル、マンション名
(例)CUBE OIKE 8F
名称（施設名）
(例)社団法人日本循環器学会
請求先区分 企業 大学（図書館） 病院 書店 個人
部課名（医局名）
(例)学術部、 内科
ご担当者様名
(例)日循　太郎　(必須)　※必ずフルネームをご記入ください。
TEL
(例)075-257-5830　(必須)
FAX
(例)075-213-1675
E-MAIL
(例)abcd@j-circ.or.jp
郵送方法 宅配便（元払）にて発送致します。
事務局への通信欄

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