| 希望部数 |
(＊３部以上の場合は、通信欄に希望部数をお書きください。) |
| ▼ご送付先 |
| 郵便番号 |
（例）604-8172 ※半角で入力して下さい
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| 都道府県名 |
（例）京都府
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| 市区町村名 |
(例)京都市中京区烏丸通姉小路下る場之町599（必須）
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| ビル、マンション名 |
(例)CUBE OIKE 8F
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| 名称（施設名） |
(例)社団法人 日本循環器学会
(ご自宅に送付希望の場合は、入力不要です。)
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| 部課名（医局名） |
(例)学術部、 内科
(ご自宅に送付希望の場合は、入力不要です。)
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氏 名
（代理の方でも結構です）
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(例)日循 太郎（必須）
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| TEL |
(例)075-257-5830
＊局番からお願い致します。（必須）
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| 事務局への通信欄 |
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| 備考 |
再入会である
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■入会申込書、 入会金・年会費等（初年度合計￥17,000-）所定の振込用紙を送付致しますので、郵便局にてお支払いください。お振込み後、入会申込書を受領書のコピーとともに 、日本循環器学会宛までご郵送ください。入会申込書のご提出と、入会金・年会費等のお振込みをもって、入会手続き完了とします。ご入会に際し、必ず定款をご一読ください。
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