第20回(2009年度)日本循環器学会認定
循環器専門医資格認定審査
申請書ダウンロード

以下の 11点の書類が申請書類となります.下記 <1>〜<6>の書類をダウンロードしてください。
<7>〜<9>は、こちらからご請求ください。詳細は、第20回(2009年度)日本循環器学会認定 循環器専門医資格認定審査についてW.日程をご確認ください。


<1>循環器専門医資格認定審査申請書
<2>診療実績表(A)受持入院患者一覧表
<3>診療実績表(B)研修記録
<4>診療実績表(C)手術所見(内科),(D)外科手術記録(外科),(E)剖検記録
<5>研修(研修関連)施設在籍証明書
<6>循環器専門医研修カリキュラムチェック表
<7>受験票
<8>審査料の払込用紙
<9>受領確認はがき
<10>基本領域の資格証書のコピー
<11>AHA ACLSプロバイダーカードまたはAHA PALSプロバイダーカードのコピー


一括取り寄せ
申請書類一括お取寄せはこちら(LZH圧縮ファイル)
下記(1)〜(7)(約127KB)
個別お取寄せ
(1)各申請書類 
<1> 循環器専門医資格認定審査申請書
 
<2> 診療実績表(A)受持入院患者一覧表(01-10) 
<2> 診療実績表(A)受持入院患者一覧表(11-20)
<2> 診療実績表(A)受持入院患者一覧表(21-30) 
<3> 診療実績表(B)研修記録. 
<4> 診療実績表(C)手術所見(内科)
<4> 診療実績表(D)外科手術記録(外科) 
<4> 診療実績表(E)剖検記録. 
<4> 剖検の担当医に関する証明書.
<5> 研修(研修関連)施設在籍証明書 
<6> 循環器専門医研修カリキュラムチェック表
(2)循環器専門医資格認定審査について 
(3)提出書類について    
(4)評価基準  
(5)循環器専門医研修カリキュラム  
(6)各書類の記入例 

<1>(記入例)循環器専門医資格認定審査申請書 
<3>(記入例)診療実績表(B)研修記録 
<4>(記入例)診療実績表(C)手術所見(内科) 
<4>(記入例)診療実績表(D)外科手術記録(外科) 
<4>(記入例)診療実績表(E)剖検記録 

(7)提出書類チェックリスト 
以上